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Seleccione una de las siguientes opciones de pago:

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GIRO INTERBANCARIO

Aplica en Estados Unidos de América, México, Colombia, Perú, Ecuador y Bolivia (Si el pago debe hacerse fuera de los países llene el siguiente formulario”WESTERN UNION”)

Por favor proporcione la siguiente información:

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Código interbancario (si aplica):

E-mail registrado (aplica USA):


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(válido para países no mencionados)

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Certifico que el presente documento está completo y la información es correcta, además que se está reclamando únicamente los beneficios por los gastos del paciente que consta en este documento y es también beneficiario de la cobertura adquirida.
Reconociendo las leyes aplicadas en el país en donde se prestó el servicio y/o de residencia habitual del paciente; Autorizo a Traveler Assistance Services y a sus asociados para solicitar, recolectar, usar o proveer cualquier información médica o personal al (los) proveedor (es) de servicios que participó (arón) en el cuidado del paciente en mención.
Declaro que información descrita es obligatoria, para que Traveler Assistance Service dé continuidad al proceso de adjudicar el pago y/o reembolso de los gastos reclamados que constan detallados en el presente documento, de acuerdo a la nota de prácticas de privacidad explicado en el Condicionado

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